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General Consent Form

Formulario de Consentimiento General

CF Legal Document Preparation Services • 305-290-1198

Complete in English — Complete en inglés

Sección 1: Información de la Parte que Consiente

Consenting Party Full Legal Name *Nombre Legal Completo

Date of Birth *Fecha de Nacimiento

Street Address *Dirección

City, State, ZIP *Ciudad, Estado, Código Postal

Phone Number *Número de Teléfono

Email (optional)Correo Electrónico (opcional)

Relationship to other party *Relación con la otra parte

Sección 2: Tipo de Consentimiento

Type of consent *Tipo de consentimiento

Sección 3: Detalles del Consentimiento

What is the consenting party agreeing to? *¿A qué está agreeing la parte que consiente?

Who will have access to this information? *¿Quién tendrá acceso a esta información?

Is this consent time-limited? *¿Este consentimiento tiene límite de tiempo?

End date (if time-limited) *Fecha de finalización

Can consent be withdrawn at any time? *¿Se puede retirar el consentimiento en cualquier momento?

Are there any conditions or limitations? (optional)¿Hay alguna condición o limitación?

Sección 4: Firma y Notarización

Is notarization required? *¿Se requiere notarización?

State where signed *Estado donde se firmó

County where signed *Condado donde se firmó